( )회차『취업성공수당』지급 신청서	처리기한
14일
신청인	①성명		②주민등록번호	-
③도로명주소
④ 연락처	주소지 전화번호		휴대전화
전자우편 주소
⑤참여기간	시작일 (초기 상담일)	종료일
20 년 월 일	20 년 월 일
⑥ ‘취업성공수당’ 지급 희망계좌	은 행 명
계좌번호
취 업 현 황	사업체명
취 업 일	20 년 월 일
고용보험 가입여부	□ 가 입 (가입일: ) □ 미가입
창 업 현 황	사업체명		업 종
사업자 등록일	20 년 월 일
사업체 소재지
상기인은 20 . . 부터 20 . . 까지 재직하여 위와 같이 ( )회차『취업성공수당』 지급을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 대전지방고용노동청 천안지청장 귀하
※ 접 수	접수년월일	접수번호	처리부서	공람	담당	팀장	과장
		취업지원과
※ 처 리	취업성공수당 ( )회차 지급 결정액
※ 결 재	담 당		팀 장		과 장		결재년월일