민   원   서   류

처리

기한

『취업성공패키지』지원사업 참가신청서												처리기간
												7일
신청인	① 성 명		② 주민등록번호		-
	③ 주 소										학력
	④ 연락처	전화번호				휴대전화
		e-mail 주소
	⑤ 군필여부		□ 예 □ 아니오 □ 해당없음
	⑥ 세대주와의 관계		□ 본인 □ 배우자 □ 자 □ 녀 □ 기타 ( )			세대주		성명
								주민 번호
	⑦ 장애인 여부		□ 해당없음 □ 장애인: ( ) 장애 ( ) 급
	⑧ 여성가장 여부		□ 예 □ 아니오
	⑨ 현재 근로(창업)중인지 여부 * 시간제근로(아르바이트) 포함		□ 해당 없음 □ 사업자등록 소지 □ 근로하고 있음 -고용형태 □상용직 □계약직 □시간제 -근로계약기간 ( )개월 □무기계약 -주당 근로시간 ( ) 시간
	⑩『취업성공패키지』지원사업 참여경력		□ 해당 없음 □ 1회 ( 년) □ 2회 (20 년, 20 년)
	⑪희망리본프로젝트사업 참여경력		□ 해당 없음 □ 참여경력 있음: ( )년 ( )월 ～ ( )월
	⑫ 여타 취업지원서비스 프로그램 참여여부		□ 해당 없음 □ 참여 (고용노동부, 타 부처, 자치단체, 중소기업청 등에서 지원하는 직업훈련 등 취업지원 프로그램) ( )년( )월( )일부터 ～ ( )년( )월( )일까지
	⑬실업급여 수급여부		□ 예	최종 수급기간: ∼ 최종 급여기초임금일액: 원
			□ 아니오
신청인 가 구	⑭ 가구원수		( ) 명
	⑮국민기초생활수급자여부		□ 일반수급자				□ 조건부수급자
			□ 아니오
	차상위계층복지급여수혜 여부		□ 해당 없음 □ 자활급여 사업 □ 한부모가정 지원사업 □ 3～4세아 차등교육비 지원사업				□ 의료급여 사업 □ 장애(아동)수당 지원사업 □ 차등보육료 지원사업 □ 기타( )

신청인 가 구	국민 건강 보험 가입 현황		가구원 가입현황						□ 직장건강보험 가입 □ 지역건강보험 가입 □ 직장․지역건강보험 가입 (직장: 명, 지역: 명) □ 직장․직장건강보험 가입 (직장1: 명, 직장2: 명)
			신청인가입현황						□ 직장건강보험 가입자 □ 직장건강보험 피부양자 □ 지역건강보험 가입자
	건강 보험료 납부총액		3개월 평균						1개월 전				2개월 전					3개월 전
			( )원						( )원				( )원					( )원
			차차상위 이하여부						□ 예				□ 아니오					□ 미제출 대상
(*)표시 서류 : 신청인은 취업성공패키지 사업 참여시 구비해야 할 서류 중 행정안정부 행정정보이용센터(또는 행복e음)을 통해 확인하는 경우 일부 서류 제출이 생략되므로 신청인(세대주 포함)의 정보이용에 (동의, 부동의)하며, 또한 동 건 사무의 처리 결과로 인한 수혜사항(이력)이 타 법령 등에 의하여 실시되는 복지사업의 적절한 대상자 선정과 관리 등의 목적으로 제공될 수 있음에 (동의, 부동의)합니다. ※ 세대주가 아닌 세대원인이 세대주의 건강보험납부금액 확인이 필요한 경우 세대주의 동의서 제출이 필요합니다.
위의 내용으로『취업성공패키지』지원사업 참가를 신청합니다. 2015년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 대전지방고용노동청천안지청장 귀하
																			수 수 료
																			없 음
※ 접 수		접수연월일				접수번호		처리부서			공람	담당					팀장		과장
		2015. . .						취업지원과
※ 처 리		참여 대상자 선정 여부			(Ⅰ 유형) □ 조건부수급자 □ 의뢰수급자(일반, 특례수급자) □ 법정 차상위 □ 차차상위 □ 노숙인(부랑인), 비주택거주자 □ 북한이탈주민 □ 결혼이민자 □ 여성가장 □ 미혼모·한부모 □ 신용회복지원자									□ 위기청소년 □ FTA피해근로자 □ 건설일용근로자 □ 국가유공자 □ 영세자영업자 □ 특수형태근로종사자 □ 장애인 □ 맞춤특기병 □ 미선정
					(Ⅱ유형) □선정 (□ 청년층,							□ 중장년층) □ 미선정
		미선정 사유
※ 결 재		담당					팀장								과장				결재연월일
																			. . .

개인정보의 수집･이용･제공에 관한 동의서

1. 취업성공패키지 지원사업 참여에 있어 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 취업성공패키지 전산망에 수집ㆍ관리하고 있습니다.

○ 개인정보의 수집･이용 목적: 취업성공패키지 참여자 선정·관리, 참여자 지원금 및 개인별 훈련이력 관리, 고용보험 피보험자격 취득, 취업성공패키지 실적·성과 평가 등에 활용

○ 수집하는 개인정보 항목: 성명, 주민등록번호 등

○ 개인정보의 보유 및 이용기간: 취업성공패키지 전산망에서 수집 및 계속 관리

2. 취업성공패키지에 참여하기 위해서는 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보가 필요하며, 고용노동부는 ｢개인정보보호법｣에 따라 참여자로부터 제공받는 개인정보를 보호하여야 합니다.

3. 고용노동부는 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람ㆍ수정을 신청할 수 있습니다.

4. 취업성공패키지 참여결과로 인한 수혜사항(이력)이 타법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 적절한 대상자 선정과 관리의 목적으로 제공될 수 있음에 동의합니다.

5. 그러나 신청자는 개인정보의 수집·이용·제공에 동의하지 아니할 권리가 있으며 만약 동의하지 않을 경우 본인이 직접 구비서류를 제출하여야 하며 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

6. 본인은 위 1~4의 내용에 따른 취업성공패키지 참여·운영을 위해 개인식별정보(주민등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니다.

2015년    월    일

신청인                  (서명 또는 인)

< 자격요건 확인 >

사업자등록증 보유 여부	개인사업자등록이 세무서에 등록되어 있습니까? (명의대여, 부동산 임대 등 포함)	□예 □아니오
	개인사업자등록이 있는 경우, -『부가가치세법』에 의한 사업자로 연간매출액이 1억 5천만원 이상 여부	□예 □아니오
특수형태근로 종사자 여부	학습지교사, 골프장 경기보조원(캐디), 보험설계사, 다단계판매, 세일즈(영업·외판) 등 특수형태근로에 종사하고 있습니까?	□예 □아니오
	특수형태근로에 종사하고 있는 경우, - 월 평균소득(세전)이 250만원(연 3,000만원) 이상 여부	□예 □아니오
신용관련	신용회복위원회에 신용회복 지원확정을 받은 자	□예 □아니오
	국민행복기금지원대상자	□예 □아니오
취업여부 및 실업 기간	현재 근로제공(취업) 또는 임금수령(소득) 사실이 있습니까?	□예 □아니오
	현재 근로중이라면 근로의 형태는? 기타 근로형태일 경우 그 내용을 자세히 기재바랍니다. ( )	□시간제 (일 시간) (주 시간) □기타
훈련수강 이력	과거 국비 직업훈련에 참여했던 경험이 있습니까? (실업자직업훈련, 계좌제훈련 등 포함)	□예 □아니오
	국비 직업훈련에 참여했었다면 몇 회 수강하셨습니까? (3회 이상일 경우 2단계의 훈련계좌발급 안됨)	( ) 회
	만약 직업훈련에 참여하고자 한다면 희망하는 훈련과정이나 분야가 있습니까? 있을 경우 해당 분야는? ( 과정)	□예 □아니오
학교재학여부	현재 학교 재학 중 또는 휴학중 입니까? 재학중: 학교명( ), 학년( ), 졸업예정일자( ) 휴학중: 학교명( ), 학년( )	□예 □아니오
타 프로그램 중복여부	타 부서(기관 등)에서 시행하는 취업관련 프로그램에 참여중인 프로그램이 있습니까?	□예 □아니오
	위 문항에서 ‘예’로 답했을 경우 해당 프로그램명과 실시(부서)기관을 기재해 주세요. (프로그램명: 실시(부서)기관: )

취업성공패키지지원사업 참여경로 설문지

<질문> 귀하의 취업성공패키지 사업 참여경로는 어떻게 되십니까?

아래 상세경로 중 해당칸(□) 하나에만 V표 해 주시기 바랍니다.

고 용 부 직접홍보	□ 센터방문 후 사업 안내 □ 고용부 홍보 포스터 □ 홍보 리플릿 □ 고용부(센터)의 안내문 □ 고용보험 통지서상 사업 안내 □ 건강보험료 납부고지서상 사업 안내 □ 계좌제 상담원 추천 □ SMS 문자안내 □ 기타( )
대중매체 광고	□ TV 광고 □ 일간신문 광고 □ 유선방송 광고		□ 라디오 광고 □ 무가지신문(생활정보지)광고 □ 기타( )
대중교통 광고	□ (마을)버스 광고 □ 지하철 광고 □ 기타( )
온라인 광고	□ 고용부 홈페이지 □ SNS, 페이스북, 웹툰 □ 민간위탁기관(사람인, 커리어잡스, 제이엠 커리어) 홈페이지 □ 인터넷 포털 사이트(다음, 네일버 등) □ 기타( )
참 여 자 소 개	□ 취업성공패키지 참여자의 사업 소개
유관기관 추 천	□ 민간위탁기관(인지어스 유한회사 충남지사) □ 민간위탁기관((주)제이엠커리어 천안지사) □ 민간위탁기관(천안여성인력개발센터) □ 민간위탁기관((주)한국커리어잡스) □ 지방자치단체 (당진시, 아산시, 예산군, 천안시) □ 대학 청년고용센터 ▷호서대(아산) ▷나사렛대(천안) ▷선문대(아산)
	□ 취업지원관	▷나사렛대학교		▷백석문화대학
		▷순천향대학교 ▷호서대학교 ▷단국대학교(천안)		▷백석대학교 ▷선문대학교
	□ 기타(기관명 : )